Вы имеете возможность работать на портале без всякой авторизации. Однако анонимный пользователь нашего портала не может загружать изображения, в истории правок записывается IP-адрес. Возможно, Вам будет удобнее, если Вы авторизуетесь в системе

Обсуждение:Заглавная страница

Материал из OperaWiki
Перейти к: навигация, поиск

Эмболэктомия (прямой и непрямой способ)[править]

Подготовка. Анестезия.[править]

Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непроходимостью должно проводиться только в специализированных отделениях сосудистой хирургии, операции в боль-шинстве случаев выполняются в экстренном порядке. Предоперационная подготовка должна включать антикоагулянтную и кардиотропную терапию, премедикацию наркотическим анальгетиком. Обезболивание. Обычно эмболэктомия выполняется под местным обезболиванием, однако в ряде случаев применяется перидуральная анестезия и эндотрахеальный наркоз. Эндотрахеальный наркоз показан больным с сочетанными эмболическими окклюзиями артерий конечности и висцеральных сосудов либо при необходимости одномоментного ус-транения причины эмболии (резекции добавочного шейного ребра, митральной комиссуротомии, резекции аневризмы). Кроме того, к эндотрахеальному наркозу прибегают при острых тромбозах, когда необходимость реконструкции требует эксплорации брюшной аорты и артерий таза.


Доступы[править]

Оперативные доступы. Операционным полем должна являться вся пораженная конечность, поскольку в ряде случаев может потребоваться обнажение дистальных артерий. Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Под непрямой эмболэктомией — удаление эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия (сосудистым кольцом либо баллоном-катетером). Распространению метода непрямой тромбэктомии способствовало внедрение в практику баллонных катетеров Фогарти, позволяющих эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии, что привело к стандартизации оперативных доступов для эмболэктомии как нижних, так и верхних конечностей. Эмболэктомия из бедренной и подвздошной артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением би¬фуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двусторонний бедренный доступ, позволяющий повторными ретроградными зондированиями фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол.

Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют:

—при невозможности ретроградного удаления фиксированного эмбола;

—при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например аневризмы аорты или подвздошной артерии;

—при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто-подвздошного сегмента.

Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии является тибиомедиальный доступ. Этот же доступ используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную артерию стопы.

Для эмболэктомии из любой артерии верхней конечности используется единый доступ — в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы как из про¬ксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и из обеих магистральных артерий предплечья. Прямой доступ используется чрезвычайно редко, например при резекции шейного ребра. При невозможности адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе приходится ис-пользовать доступы к артериям на запястье. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча производят чрезвычайно редко и, как правило, при необходимости ревизии глубокой артерии плеча.

При эмболиях предпочтительнее поперечная артериотомия, чем бифуркация артерии. Показанием к продольной артериотомии является выраженное атеросклеротическое поражение сосуда, так как при этом может понадобиться реконструктивная операция.


Ход вмешательства[править]

В арсенале ангиохирурга существует большое количество методов удаления эмбола и продолженного тромба. В случае прямой эмболэктомии предлежащий эмбол удаляется методом «выдаивания». В настоящее время наибольшее распространение получил метод эмбол- и тромбэктомии баллоном-катетером, предло¬женный в 1963 г. американским хирургом Fogarty. Эффективность этого метода достигает 95% . Катетеры Fogarty имеют различные размеры, что дает возможность использовать их на сосудах различного диаметра. К тонкостям катетерной тромбэктомии относится важность плотного прилегания баллона к сосудистой стенке во время удаления тромботических масс. Оперирующий хирург должен чувствовать артериальную стенку и не допускать чересчур сильного сокращения или раздувания баллона. Перед извлечением баллон должен полностью сократиться. В исключительных случаях, например при отсутствии баллонов-катетеров малого диаметра, возможно ретроградное промывание артерий.

Эмболия на фоне атеросклероза. Окклюзионно-стенотические процессы и сопутствующий сахарный диабет, бесспорно, влияют на результаты эмболэктомии. У этих больных очень часто одной эмболэктомии недостаточно для восстановления кровотока, что диктует необходимость дополнять операцию реконструкцией. По данным И. И. Затевахина и соавт., в ангио- хирургических стационарах г. Москвы ежегодно у 9,8-12,2% пациентов во время эмболэктомии возникает необходимость в артериальной реконструкции. Интраоперационная. оценка результата. Восстановление периферического пульса на артериях стопы и запястья является критерием успешного восстановления кровотока. В ряде случаев этого может не происходить. В этих ситуациях следует ориентироваться на исходное состояние кровотока на контралатеральной конечности (восстановление пульсации хотя бы на том же уровне), полноту заполнения подкожных вен на оперированной конечности, появление чувства «тепла» в стопе. Однако эта оценка носит довольно субъективный характер и ее адекватность зависит во многом от опыта хирурга. В этих случаях целесообразно выполнение интраоперационной ангиографии. Определенную помощь в оценке восстанов¬ления кровотока в дистальном русле может оказать допплеровская локация кровотока, выполняемая на операционном столе или сразу после операции. Магистральный кровоток свидетельствует об успехе оперативного вмешательства. В случае отрицательных результатов инструментальных методов диагностики показана прямая ревизия дистальных отде¬лов вплоть до артерий стопы или запястья. Операции при острых тромбозах бифуркации аорты и артерий конечностей. Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отличаются от операций при эмболиях тем, что одновременно с тромбэктомией приходится выполнять те или иные артериальные реконструкции.

Требования к реконструктивным операциям у пациентов с острой артериальной непроходимостью основаны на принципе «достаточная эффективность при минимальном вмешательстве», так как отсутствует достаточное время для полного обследования и подготовки. Как правило, ситуация экстренная, и верный выбор объема операции подчас спасает не только конечность, но и жизнь больного. Спектр оперативных вмешательств включает различные виды эндартерэктомий (открытая, полуоткрытая, закрытая), шунтирование и протезирование.

При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняются различные виды шунтирующих операций. В зависимости от тяжести состояния больного, объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции — аортобедренное или подвздошно-бедренное шунтирование, либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное, подмышечно-бедренное шунтирование).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможные операции: бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дистальную порцию подколенной арте¬рии, бедренно-тибиальное шунтирование, различные виды профундопластики. В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, однако, как показы¬вает опыт, при шунтировании в проксимальную порцию под¬коленной артерии результаты использования современных синтетических протезов сопоставимы с результатами исполь-зования аутовены. Важное значение в реконструктивной хирургии острой артериальной непроходимости имеют временной фактор и уменьшение операционной травмы.

Операции прямого протезирования применяются редко, их выполнение целесообразно при небольших окклюзиях, расположенных на прямых, легкодоступных участках.--Яковлева (обсуждение) 20:26, 9 января 2016 (SAMT)